Een kinderarts en twee gynaecologen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) zijn in hoger beroep gegaan tegen de straffen die zij hebben gekregen voor fouten die zij hebben gemaakt die het overlijden van de tien dagen oude baby Luna mogelijk hebben bespoedigd. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg laat de voorwaardelijke schorsing van de kinderarts vervallen, maar houdt de waarschuwing voor de gynaecologen in stand. Dit meldt het Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.
In de zaak tegen de kinderarts heeft het Regionaal Tuchtcollege – kort gezegd – geoordeeld dat de dossiervoering ondeugdelijk was waardoor het verloop van de gebeurtenissen door de RTG niet goed kon worden gecontroleerd. De arts zou ook ernstig verwijtbaar hebben gehandeld in haar medisch handelen en de uitvoering van haar informatieplicht. Verpleegkundigen uitten hun zorgen richting haar, maar daar reageerde ze niet op en op laboratoriumuitslagen reageerde ze niet goed. Toen baby Luna eenmaal geboren was, pikte ze enkele grote alarmsignalen niet op, aldus het RTG begin 2020.
Voldoende onderbouwd dossier
Het Centraal Tuchtcollege oordeelt op alle onderdelen anders. In beroep is duidelijk geworden welk handschrift bij welke hulpverlener hoort en daardoor is ook voldoende inzichtelijk geworden wie welke aantekening in het medisch dossier heeft gemaakt. Volgens het Centraal Tuchtcollege is het handgeschreven dossier voor een ervaren lezer (een professional) gangbaar, leesbaar en logisch opgebouwd. Ook wordt uit het dossier voldoende duidelijk hoe de kinderarts op diverse signalen heeft gereageerd. Het CT oordeelt dat deze reacties steeds adequaat zijn geweest. De ouders van het meisje waren vrijwel onafgebroken op de couveuseafdeling en daarmee op de hoogte van de klinische toestand van hun dochter en van het in te zetten beleid. Daarom oordeelt het CT dat de kinderarts ervan uit mocht gaan dat zij voldoende geïnformeerd waren. Daarom vernietigt het de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en is de klacht alsnog geheel ongegrond.
Waarschuwing gynaecologen
De waarschuwing voor de gynaecologen blijft staan, omdat de klacht van de ouders gedeeltelijk gegrond is. De foetale bewaking voorafgaand aan de bevalling voldeed niet aan van wat een redelijk bekwaam gynaecoloog mag worden verwacht. Op basis van de CTG die bewuste dag, had eerder een microbloedonderzoek of een keizersnede moeten worden uitgevoerd. Dit verwijt betreft alle drie de gynaecologen.
Baby Luna
Baby Luna overleed in 2014, nadat zij werd geboren met forse hersenschade. Toen Luna’s moeder 36 weken zwanger was, bleek zij een placenta te hebben die uit twee delen bestond. Bloedvaten liepen hierdoor mogelijk anders dan normaal. Een riskante afwijking, zo bleek.
Door: Nationale Zorggids
