Begin 2012 overleed een bewoonster van Behandelcentrum Onnen van Novo, een instelling voor verblijf en behandeling van (licht) verstandelijk gehandicapte volwassenen met ernstige gedragsproblemen en mogelijk bijkomende problematiek. Dit is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg door de instelling zelf (een wettelijke verplichting), door een zus van de overledene en door het OM. Naar aanleiding van deze calamiteit zijn vier onderzoeken gestart: door de inspectie, door de klachtencommissie, door een extern bureau in opdracht van de instelling en door het OM. Het OM heeft de zaak geseponeerd wegens noodweer. Het onderzoek van de inspectie leidde tot een aantal vervolgonderzoeken, waarvan hieronder een overzicht.

Onderzoek naar overlijden
De inspectie deed allereerst onderzoek naar de toedracht van het overlijden van de bewoonster in Behandelcentrum Onnen. Belangrijkste conclusie van dit onderzoek was dat dit incident kon plaatsvinden vanwege structurele tekortkomingen in de zorg. Zo was onder andere de kwaliteit van het personeel niet afgestemd op de doelgroep. Vanwege privacy en medisch geheim is het IGZ-rapport over de overleden bewoonster niet openbaar.

Onderzoek naar locatie Onnen
De geconstateerde structurele tekortkomingen in de zorg waren voor de inspectie aanleiding voor een breder onderzoek naar de hele locatie in Onnen. De inspectie concludeerde dat er sprake was van hoge tot zeer hoge risico’s, waardoor de veiligheid van zorg in het geding was. De inspectie heeft vervolgens haar voornemen geuit om het Behandelcentrum Onnen onder verscherpt toezicht te plaatsen. Naar aanleiding hiervan besloot Novo de locatie te sluiten.

Onderzoek naar andere locaties Novo
De bevindingen van het onderzoek naar de locatie in Onnen vormden voor de inspectie aanleiding om ook te kijken naar andere locaties van Novo. Dat onderzoek loopt nog.

Onderzoek Nieuwsuur
Op 5 en 13 augustus besteedde het programma Nieuwsuur aandacht aan misstanden in de gehandicaptenzorg in het algemeen en bij Novo in het bijzonder. Nieuwsuur onderzocht de toedracht van het overlijden van de bewoonster in het Behandelcentrum Onnen van Novo en de rapporten van de onaangekondigde bezoeken van de inspectie. In de uitzending van 13 augustus werd bekend dat de Centrale Familieraad het vertrouwen opzegt in het Novo-bestuur.

Overigens ondersteunt IGZ niet de conclusie van Nieuwsuur dat de gehandicaptenzorg sinds 2007 is verslechterd. In 2007 werd op een andere wijze toezicht gehouden dan nu. Cijfers uit deze periode zijn niet zonder meer te vergelijken met cijfers uit latere jaren. De inspectie onderzoekt jaarlijks honderden meldingen van misstanden in de gehandicaptenzorg. In het eerste half jaar van 2013 bezocht de inspectie 44 gehandicapteninstellingen onaangekondigd ter beoordeling van de kwaliteit van de zorg en de uitvoering ervan. Meer informatie over de resultaten van deze bezoeken staat in het dossier Gehandicaptenzorg.

© Nationale Zorggids