Zorg is verreweg de grootste kostenpost op de rijksbegroting. Die kosten gaan op aan allerhande vormen van zorg, zoals een consult bij de huisarts, een opname in het ziekenhuis, medicijnen, een röntgenfoto, zorg bij een geestelijke aandoening of bijvoorbeeld de griepprik. 

De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering. Deze is voor iedereen gelijk. Een zorgverzekeraar kiest zijn eigen verzekerden niet en mag een persoon ook niet weigeren voor de basisverzekering. Ook het vragen van een hogere premie aan iemand die veel zorgkosten maakt is niet toegestaan. En dus maakt de ene zorgverzekeraar afhankelijk van de gezondheid van zijn verzekerden meer kosten dan de andere.Nederland werkt met het solidariteitsprincipe: we dragen samen de kosten voor ziek zijn, zodat medisch noodzakelijke basiszorg voor alle mensen toegankelijk en betaalbaar is en blijft. Om het voor zorgverzekeraars mogelijk te maken om dit ook zo uit te voeren (en te blijven uitvoeren) is de risicoverevening bedacht. We verdelen als het ware de werkelijk door de zorgverzekeraar gemaakte kosten over alle zorgverzekeraars.

Zorgverzekeringsfonds

Een zorgverzekeraar met relatief veel gezonde verzekerden (een ‘gezonde’ populatie) maakt gemiddeld 1.300 euro aan zorgkosten per persoon. Bij een zorgverzekeraar met een ‘ongezonde’ populatie lopen die kosten op tot gemiddeld 4.300 euro per persoon. Het verschil in gemaakte zorgkosten wordt verevend (verrekend) en betaald uit het Zorgverzekeringsfonds. Daarbij wordt rekening gehouden met de inkomsten die de zorgverzekeraar heeft uit de basispremie en het eigen risico.

Het Zorginstituut Nederland beheert het Zorgverzekeringsfonds. Het fonds wordt deels gevuld door de Belastingdienst. Daarnaast stort ook de overheid geld in de pot voor onder andere de vergoeding die de zorgverzekeraars ontvangen voor minderjarigen. Want voor kinderen hoeft geen zorgpremie aan de zorgverzekeraar te worden betaald.

In 2019 betaalde zorgverzekeraars gemiddeld 46 miljard euro aan zorgkosten die vergoed werden vanuit de Zvw. Gemiddeld de helft daarvan ontvingen zij via de premies die zij innen en het eigen risico dat mensen moeten betalen. De andere helft ontvangen zorgverzekeraars in het kader van risicoverevening uit het Zorgverzekeringsfonds. Afhankelijk van de omvang van de ‘verzekerdenpopulatie’, het aandeel minderjarige en de gezondheid is het bedrag uit het Zorgverzekeringsfonds per zorgverzekeraar groter of kleiner.

Rol Vektis

Sinds de invoering van de Zvw in 2006 is Vektis jaarlijks 7 tot 8 maanden bezig om namens alle zorgverzekeraars gegevens over kenmerken van verzekerden en hun zorgkosten te leveren aan een onderzoeksbureau. Dat onderzoeksbureau voert het risicovereveningsonderzoek uit. Zij voorspellen op basis van een model en de verzekerdenpopulatie hoe hoog de zorgkosten voor het komende jaar per zorgverzekeraar zullen uitvallen. Dit wordt ook wel de ‘ex ante verevening’ genoemd, het voorafgaand aan het jaar inschatten van de zorgkosten. Vektis, en ook bijvoorbeeld de Belastingdienst en het CBS, levert dus gegevens aan het onderzoeksbureau om deze voorspelling mogelijk te maken.

Rond 1 juni start het onderzoeksbureau met het jaarlijkse risicovereveningsonderzoek, dat voor Prinsjesdag afgerond moet zijn. Doel van het onderzoek is het voorspellen van de zorgkosten voor bepaalde groepen verzekerden. Een voorbeeld van zo’n groep zijn mannen van 65+ die een bepaald soort medicijnen gebruiken. In totaal worden er bijna 200 groepen gedefinieerd. Aan elk van deze groepen wordt een normbedrag toegekend in het onderzoek. Met Prinsjesdag worden deze wettelijk vastgelegd voor het komend jaar. Een zorgverzekeraar kan vervolgens de normbedragen per groep naast de eigen groepen binnen de verzekerdepopulatie leggen en op basis van de normbedragen zelf berekenen hoeveel er verevend wordt (hoeveel hij ontvangt of eventueel moet terugbetalen).

Door: National Zorggids