Onder extreme druk hebben de Nederlandse ziekenhuizen de afgelopen maanden enorme prestaties geleverd. Dat kostte niet alleen personele en organisatorische inspanningen, maar zette ook de financiën onder druk. Nu de zorg enigszins ‘normaliseert’ dient zich een prangende vraag aan: wie betaalt de rekening en hoe verdelen we de lasten? Op 1 juni weten we meer. Dan komen de zorgverzekeraars met voorstellen waar nu met opgerolde hemdsmouwen over onderhandeld wordt. Ook de overheid en de banken zullen een duit in het zakje moeten doen. 

 

Voor de langere termijn dient zich een andere vraag aan. Hoe houdbaar is de bestaande systematiek van zorgcontractering, waarin zorgverzekeraars en ziekenhuizen als in- en verkopers tegenover elkaar staan? Is het vanaf 2021 weer business as usual en worden zorgverleners en hun cliënten weer geconfronteerd met de nadelen van het zorgplafond dat in de systematiek zit ingebakken? Of leidt de coronacrisis tot nieuwe inzichten en aanpassingen?

 

Prof. dr. Erik Buskens, als hoogleraar Health Technology Assessment verbonden aan het UMCG in Groningen, hoopt op dat laatste. Hij kijkt door een economische en ethische bril naar de financiering van de zorg en steekt niet onder stoelen of banken geen groot voorstander te zijn van dichtgetimmerde afspraken over prijs en productie. Tegelijkertijd is hij realistisch genoeg om zich te realiseren dat niemand zijn vingers gaat branden aan een nieuwe hervorming van ons zorgstelsel. Buskens: “We hebben gezien dat iedereen in korte tijd alle denkbare maatregelen heeft getroffen om de klappen op te vangen, ook financieel. Zorgverzekeraars hebben mogelijke liquiditeitsproblemen effectief afgewend. Voor nu. De uiteindelijke financiële afwikkeling van de crisis zal van grote invloed zijn op het continuïteitsvraagstuk en de onderlinge verhoudingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Soms hoor je de toon al wat grimmiger worden.”

 

“Er zat een uitbraak als deze aan te komen. Maar dat hij deze omvang zou hebben en zo ontwrichtend zou zijn, heeft niemand durven voorspellen. De impact zal enorm zijn. Het kostenaspect gaat hele generaties jonge mensen treffen. De zorgkosten laten zich al moeilijk beheersen en covid-19 laat zien dat je als samenleving een extra vangnet moet hebben voor dit soort extreme omstandigheden. Dat kost nog meer geld. Iedereen heeft dat elke dag met eigen ogen kunnen volgen. Dit momentum zouden we moeten aangrijpen om burgers beter bewust te maken van het kostenvraagstuk, zodat er straks meer begrip is voor hogere premies. Want dat de premies omhoog gaan schieten is onvermijdelijk.”

 

Omdat op dit moment alle hens aan dek geldt, lijkt de discussie over het zorgplafond – ook wel budget- of omzetplafond genoemd – verstomd. Toch is het nog maar een jaar geleden dat veel patiënten daar de dupe van waren, wat leidde tot onbegrip en ongemak. Iedereen herinnert zich de patiëntenstop die het Rotterdamse Ikazia Ziekenhuis al vroeg in de zomer van 2019 moest afkondigen voor circa 1200 VGZ-verzekerden. Uit de onlangs verschenen Zorgmonitor MSZ 2020 van IG&H Consultancy bleek dat 25 procent van alle deelnemende ziekenhuizen er rekening mee hield het paardenmiddel in 2020 in te moeten zetten als gevolg van te krappe budgetafspraken. Dat daar vooralsnog geen sprake van is, is te ‘danken’ aan covid-19. Maar dat biedt geen enkele garantie voor 2021.

 

Voor Erik Buskens is het zorgplafond een van de weeffouten in de systematiek van zorgcontractering. Hij zegt: “Het uitgangspunt is plausibel, zuinigheid met vlijt. Maar in de uitvoering is het een veel te bot instrument. Je geeft zorgaanbieders feitelijk de opdracht om vooraf op basis van je verzorgingsgebied een inschatting te maken van de hoeveelheid zorg die je in een jaar gaat verlenen. Treedt er vervolgens in een bepaalde regio een afwijking op, dan zak je met al je voorspellingen door het ijs. Dat toont de coronacrisis keihard aan, te beginnen met Brabant. Dan is de vraag: wie draait daar voor op? Nu is de coronacrisis een extreem voorbeeld, maar ook kleinere calamiteiten in de gezondheidssfeer kunnen ziekenhuizen in de toekomst aan het wankelen brengen. Daar moeten we voor waken.”

 

“Ik besef dat Nederland heeft gekozen voor een vorm van marktwerking in de zorg. Dat draai je niet zomaar terug. Maar ombuigen moet kunnen. Van strak gecontracteerde zorg met de nadruk op productieprikkels naar meer flexibiliteit en de focus op nut, noodzaak en samenwerking. Ziekenhuizen moeten niet willen concurreren met elkaar, maar elkaar aanvullen. Als de coronacrisis één ding heeft bewezen, dan is het wel dat ziekenhuizen meer dan uitstekend tot samenwerking in staat zijn. Laten we dat als samenleving koesteren en stimuleren. Er moeten enorme achterstanden in de reguliere zorg ingehaald worden. Dat lukt alleen als ziekenhuizen de handen in elkaar slaan. Contractafspraken en budgetplafonds mogen dat niet in de weg staan.”

 

Buskens ziet vooral toekomst in regionale oplossingen, naar Scandinavisch model. “In plaats van budgetten te verdelen per ziekenhuis, verdeel je ze per regio en over de tijd. Daarbij stuur je het aanbod en de productie op behoefte, gebaseerd op demografische data en met voldoende flexibiliteit om als regio calamiteiten op te vangen. Specialisten en specifieke taken verdeel je over de verschillende ziekenhuizen. Iedereen doet waar hij goed in is en het best voor geëquipeerd is en beslist niet wat de meeste omzet oplevert. Spreiding en samenwerking is goed voor de kwaliteit en zal zeker bijdragen aan de vereiste kostenbeheersing. Tegelijkertijd moeten we ons realiseren dat ieder gezondheidszorgsysteem geld kost – heel veel geld. Covid-19 leert dat we dat geld er als samenleving voor over hebben. We zijn zelfs bereid de economie er voor stil te zetten. Maar de grootste uitdaging komt nog: hoe vangen we dit samen op en hoe gaan we de discussie aan over leefstijl, preventie en betaalbaarheid?”

 

De betaalbaarheid van de zorg is een permanente uitdaging voor Rob te Brake en Sebastiaan Neeteson, respectievelijk directeur Financiën & Sales en Sales Controller bij Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn en Zutphen, ruim 3.500 medewerkers). Het klinkt gek, onder de huidige omstandigheden, maar als financiële professionals is de situatie financieel technisch bijzonder interessant. “Er zijn extra kosten gemaakt voor allerlei materialen tijdens deze coronacrisis. Dat registreer je natuurlijk wel, want er komt een moment waarop je verantwoording moet afleggen. Daar zitten we dichtbij. Hoe de verrekening vorm krijgt is nog voor iedereen onzeker, maar wij hebben onze administratie op orde.”

 

In Gelre ziekenhuizen kwamen de tweede week van maart de eerste coronapatiënten binnen. Een deel van het personeel en de staf is volgens de RIVM-richtlijnen afgeschaald ten behoeve van de opvang van COVID-19 patiënten, voor de coronazorg relevante artsen en verpleegkundigen draaien sindsdien tropenroosters. De IC-capaciteit is meerdere keren opgeschaald, er zijn extra gespecialiseerde verpleegkundigen ingezet, voor de ziekenhuizen verrezen triagetenten, schoonmaakpersoneel kreeg veel extra werk. Intussen keert de rust enigszins terug. Heel voorzichtig wordt de reguliere zorg weer opgestart, maar veel meer dan 50 tot 75 procent zit er voorlopig niet in, schat financieel directeur Rob te Brake. “Op volledige capaciteit functioneren kan nog maanden duren.”

 

“Alleen al Gelre ziekenhuizen heeft op basis van een eerste inschatting al 36 miljoen euro lagere zorgomzet. Landelijk gaat het om miljarden. Tegelijkertijd is onze reguliere omzet weggevallen, ook de omzet uit onze opleidingen. De zorgverzekeraars vangen dat tot 1 juni op in de vorm van voorfinanciering – de zogeheten bevoorschotting. Als we dat terug moeten betalen zijn we failliet. Dat geldt voor alle ziekenhuizen. Maar dat laten de overheid en de banken natuurlijk nooit gebeuren. Hoe het wel geregeld gaat worden is onzeker. We kijken met spanning uit naar 1 juni. Eerder valt er voor ons financieel-technisch niet veel te doen. We moeten eerst weten hoe 2020 wordt betaald en afwachten welke zorgspeerpunten de zorgverzekeraars voor 2021 gaan formuleren aangepast aan de huidige COVID-19 situatie.”

 

Gelre ziekenhuizen zit nu al met regelmaat met de zorgverzekeraars om de tafel, met name met Zilveren Kruis. Heel veel meer dan dat 2020 een belangrijke graadmeter zal zijn voor de afspraken van 2021 valt daar nog niet over te zeggen. Sebastiaan Neeteson: “Het ligt voor de hand dat de harde grens die verzekeraars in het hoofdlijnenakkoord stellen aan de toename van de zorgkosten enigszins wordt bijgesteld. Dat wil niet zeggen dat we de teugels kunnen laten vieren. Integendeel, er komt nóg meer nadruk te liggen op het principe van de juiste zorg op de juiste plaats, een van de speerpunten in het hoofdlijnenakkoord. Denk aan zorg en behandeling thuis, zorg op afstand en e-health. De coronacrisis laat zien dat er veel mogelijk is.

 

Zowel Te Brake als Neeteson zijn goed te spreken over de bestaande systematiek van zorgcontractering en hebben weinig problemen met het daarbij horende zorgplafond. Te Brake: “Daar zitten allerlei maatregelen omheen waarmee je de schade voor patiënten minimaliseert, zoals de doorleverplicht. Je zou de risico’s kunnen verkleinen door te werken in staffels. Dat is een kwestie van maatwerk en ik weet zeker dat zorgverzekeraars daar voor open staan. Verbeteringen zijn altijd mogelijk, en het is goed als COVID-19 een aanleiding is om daar samen over na te denken. Maar ik denk dat dit een van de beste stelsels is die je voor de zorg kunt wensen. De vraag of marktwerking en zorg samengaan is legitiem, maar er is helemaal geen sprake van harde marktwerking. De financiering van de zorg is sterk gereguleerd en het toezicht is intensief. Iemand moet de rol van kostenbewaker op zich willen nemen.”

 

“Als ziekenhuissector moeten we ook durven reflecteren,” vult Sebastiaan Neeteson vanuit zijn rol als sales controller aan. “Bepaalde zorg kan worden verlegd en sommige zorg is niet altijd effectief. Dáár moeten we de vinger op leggen. In de wetenschap dat er heel veel anders kan, zoals de coronacrisis laat zien. De verzekeraars dringen aan op ‘gepaste zorg’ en ‘gepast gebruik van de zorg’. Dat is een gezamenlijke verantwoordelijkheid. En het is de enige manier om permanente stijging van de zorgkosten enigszins in de hand te houden. Anders wordt de zorg echt onbetaalbaar, wat ten koste gaat van de toegankelijkheid.”

 

De ervaring bij Gelre ziekenhuizen is dat contractering en de daarmee samenhangende administratieve verplichtingen resulteren in kostenbesparingen. De ziekenhuizen in Apeldoorn en Zutphen liepen in 2017 voorop met het implementeren van de methodiek Horizontaal Toezicht, waarbij zorgverzekeraars en zorgaanbieders als partners met elkaar optrekken op basis van maximale transparantie en vertrouwen. Neeteson: “Alleen al een nieuwe systematiek van registreren, declareren en controleren levert aanzienlijke besparingen op. Onze controlesystemen, waarvoor we gecertificeerd zijn, zullen zeker bijdragen aan een snelle en correcte verrekening van gemaakte kosten. Het opgebouwde vertrouwen zal bijdragen aan het zetten van gezamenlijke stappen om enerzijds de kosten te beheersen en anderzijds de kwaliteit en de continuïteit te garanderen.”

 

Rob te Brake: “Als zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben we samen een grote verantwoordelijkheid. Je kunt er maar beter voor zorgen dat je goed met elkaar door één deur kunt en in je overleg het gezamenlijke en overkoepelende belang van goede en betaalbare zorg centraal blijft stellen. De coronacrisis laat zien dat we daartoe in staat zijn. De coronacrisis laat ook zien dat ziekenhuizen goed in staat zijn om samen te werken met elkaar en met andere zorgverleners. De kennis en kunde is toegenomen, binnen de keten zijn we in korte tijd dichter naar elkaar toe gegroeid. Dat biedt een goede basis voor de toekomst.”

 

“Het is nu zaak om grip te krijgen op de tweede helft van het jaar en als zorgaanbieders onze liquiditeits- en solvabiliteitspositie terug te brengen naar het oude niveau. We moeten onszelf opnieuw uitvinden: hoeveel reguliere zorg kunnen we op korte termijn weer gaan uitvoeren, wie doet wat, en hoe kunnen we elkaar aanvullen en versterken? Ziekenhuizen zullen niet failliet gaan, maar een trend naar minder ziekenhuizen en meer specialisaties lijkt me onvermijdelijk. ‘De juiste zorg op de juiste plek’ hoeft niet per se bij de patiënt om de hoek te zijn. Er bestaat ook zoiets als mobiliteit. Hier zullen nog veel discussies over plaatsvinden. Met veel emoties. De zorg wordt hoe dan ook complexer en duurder en in de context van financiering en betaalbaarheid moeten moeilijke keuzes worden gemaakt. Voor financieel professionals zoals wij breekt er een uitdagende periode aan.”