Op 5 november 2022 stak een asielzoeker met ernstige psychiatrische problemen en verward en/of overlastgevend gedrag in op drie sociotherapeuten. Eén van hen kwam om het leven. Twee anderen raakten zwaar gewoond. De asielzoeker (A.) pleegde daarna suïcide. Uit onderzoek van de inspectie blijkt dat A. in zijn driejarig verblijf in Nederland 19 keer is overgeplaatst – tussen COA-locaties, ggz-instellingen en uiteindelijk komt hij via een penitentiaire inrichting terecht bij CTP Veldzicht. Tijdens het incident hebben de medewerkers van Veldzicht zo goed als mogelijkheid gehandeld. Wel is de inspectie kritisch op de veiligheid voorafgaand aan het incident.

Overplaatsingen

Bij de overplaatsingen spelen factoren als de asielprocedure, de coronapandemie, de wens om rust te laten terugkeren op de AZC’s, afwezigheid van dwangcriteria, medewerking van A. en het vonnis een rol. In de meeste gevallen kan de Inspectie de handelswijze van de individuele organisaties volgen, met name omdat de problemen waar zij tegenaan lopen het niveau van de individuele organisaties overstijgt. Knelpunten in de verschillende stelsels leiden er echter toe dat A. op verschillende momenten tussen wal en schip raakt.

Binnen het COA zijn er geen passende opvangplekken voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek. Daardoor wordt hij overgeplaatst van het ene naar het andere azc, wat A. flink ontregelt. Binnen het COA is een intensief begeleidende opvanglocatie (IBO) beschikbaar waar asielzoekers met psychiatrische problematiek op vrijwillige basis maximaal drie maanden intensief begeleid kunnen worden. Omdat de HTL, een sneller alternatief biedt voor uitplaatsing, wordt hij door het COA daar geplaatst. Daar escaleert het gedrag van A. verder en vinden diverse keren incidenten plaats. Dit leidt ertoe dat A. vanuit het COA meerdere malen uitgeplaatst wordt naar ggz-instellingen. Maar omdat verplichte ggz-opname niet is ingezet en hij niet als verdachte in voorlopige hechtenis kan worden geplaatst, keert hij telkens weer terug naar de reguliere asielopvang.

Gebrekkige informatiedeling

Tussen en binnen de migratie-, zorg- en strafrechtketen wordt niet alle beschikbare en relevante informatie tijdig gedeeld. Daardoor heeft het personeel op locaties geen volledig beeld van A.. En doordat hij bij aankomst in Nederland meteen al meldt dat hij psychische problemen heeft, maar dat niet gedeeld wordt met het COA, was hij lange tijd in beeld als reguliere asielzoeker. Ook bij CTP Veldzicht ontbrak het aan voldoende informatie. Als hij voor een tweede keer daar wordt geplaatst, na een uitstapje naar de PI Vught, stapt hij op 5 november de personeelsruimte binnen en begint hij te steken. De Inspectie is vooral kritisch op de forensische scherpte voorafgaand aan het incident. Binnen de organisatie was er te weinig alertheid op de veiligheidsrisico’s en omdat behandelaren ondanks de zorgen van sociotherapeuten A. niet willen insluiten en bloedresultaten niet worden afgelezen, blijft men in het ongewisse over het feit dat A. zijn medicatie niet slikt.

Verder constateert de Inspectie dat sprake is van hoge werkdruk en onderbezetting. Ook is de messenkast niet afgesloten en functioneren enkele deuren van het kantoor naar de afdeling niet goed.

Inspectie vraagt de minister voor Rechtsbescherming en staatssecretaris van Justitie en Veiligheid, in afstemming met de minister voor Langdurige Zorg en Sport, met urgentie specialistische plekken te realiseren voor vreemdelingen met psychiatrische problemen met verward en/of overlastgevend gedrag.

Door: Nationale Zorggids