Goede verslaglegging in het medisch dossier is cruciaal voor de patiëntveiligheid. Als bijvoorbeeld uit laboratoriumtests blijkt dat de nieren van een patiënt te weinig creatinine uitscheiden, noteert de huisarts dat in het dossier. Vervolgens moet hij niet vergeten om ook de diagnose nierinsufficiëntie vast te leggen, zodat ook waarnemende artsen hier rekening meer kunnen houden in gevallen dat de patiënt zich meldt op een tijdstip dat de huisarts niet aanwezig is.

Het NIVEL onderzocht samen met de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc de medische verslaglegging bij huisartsen in de regio Nijmegen. Uit een scan van het EPD (elektronisch patiëntendossier) komt naar voren dat een deel van de verschillen in kwaliteit van de huisartsendossiers blijkt terug te voeren op de gebruiksvriendelijkheid van de verschillende softwarepakketten waar praktijken mee werken. Sommige functionaliteiten van een softwarepakket zijn gebruiksvriendelijker dan andere. 'Soms kunnen eenvoudige aanpassingen in de software leiden tot belangrijke verbeteringen in de medische verslaglegging', stelt NIVEL-onderzoeker Robert Verheij. 'Door deze verschillen zichtbaar te maken en terug te koppelen, kunnen softwareleveranciers en huisartsenpraktijken aan de slag om de registratie te verbeteren.'

Opmerkelijk bij de EPD-scan in de regio Nijmegen is, dat de kwaliteit van de registratie bij chronisch zieken beter op orde lijkt dan bij andere patiënten. Deze zorg – bijvoorbeeld voor diabetes – wordt vooral verleend door praktijkondersteuners, en deze blijken meer secuur te registreren dan huisartsen.

Uit eerder onderzoek met de door het NIVEL ontwikkelde EPD-scan in de regio Twente bleek dat met de feedback uit de EPD-scan zowel de huisartsinformatiesystemen als de verslaglegging van huisartsen verbeterde. De scan biedt hiervoor gerichte aanknopingspunten. Een tweede meting in de regio Nijmegen moet aantonen of dat ook hier is gelukt.

© Nationale Zorggids