De apotheker heeft erkend dat hij een fout heeft gemaakt door het verstrekken van een te hoge dosering Atropine, te weten 1 procent in plaats van de voorgeschreven dosering van 0,01 procent. Het ging om een recept met een ongebruikelijke dosering Atropine, waarbij oplettendheid geboden was. Daarbij ging het ook om een dosering voor een minderjarige. De apotheker heeft uitvoerig toegelicht hoe ondanks verschillende controles, waarvan er een aantal door hem zelf zijn uitgevoerd, de fout toch is ontstaan. Zo zijn de controles door anderen niet uitgevoerd aan de hand van het originele recept.

Oordeel tuchtcollege

Het College komt tot het oordeel dat het werkproces en de controle daarvan, zoals ingericht door de apotheker, in dit geval niet voldeed. De fout is ondanks verschillende controles niet hersteld. De stappen van het controleren tot de eindcontrole van het recept hadden volgens ‘het vierogenprincipe’ door verschillende personen moeten worden uitgevoerd. Dat is hier niet gebeurd. Daardoor heeft de fout kunnen ontstaan en is dit niet tijdig hersteld.

Opgelegde maatregel

Het College weegt mee dat ook door de inrichting van het werkproces een fout is ontstaan met als gevolgen dat de dochter een tijdje hoofdpijn heeft gehad, wazig zag en de straat niet op durfde. Ook is ze bang om in de toekomst weer oogdruppels te moeten gebruiken. Anderzijds wordt meegewogen dat de apotheker inzicht in zijn handelen heeft getoond en bij de zitting transparant is geweest. Toen hij op de hoogte raakte van de fout heeft hij excuses aangeboden en actief gezocht naar een oplossing.

Daarnaast heeft de apotheker naar aanleiding hiervan het werkproces aangepast, zodat een situatie als deze in de toekomst voorkomen kan worden. Verder is dit incident intern besproken en gemeld bij de Centrale Medicatie-incidenten Registratie. De apotheker heeft niet eerder een gegrond verklaarde tuchtklacht gehad. Het College acht een waarschuwing daarom passend.

Door: Nationale Zorggids