De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie van het Onderwijs onderzochten een calamiteit waarbij een jongere om het leven kwam. Ze concluderen dat de jeugdhulpinstelling en de school de risico’s rond de dagelijkse schoolgang goed inschatten, maar daar in de praktijk onvoldoende naar handelen. Bovendien hebben de inspecties twijfels over de verbeterkracht van beide organisaties en het interne toezicht door de betrokken besturen. Dat meldt IGJ.
In juni 2017 ontvingen de inspecties een melding van de Otto Gerhard Heldringstichting (OGH) over het overlijden van een jongere in een instelling voor gesloten jeugdhulp. De jongere volgde onderwijs bij VSO De Brouwerij, liep onder schooltijd weg en verdronk tijdens deze wegloopactie.
De inspecties concluderen dat OGH en De Brouwerij onvoldoende hebben gedaan om de risico’s rond de dagelijkse schoolgang van de jongeren te beperken. Zowel OGH als De Brouwerij kwamen afspraken over het toezicht op de jongeren niet na. Dit betreft een gezamenlijke verantwoordelijkheid van beide organisaties.
Na de calamiteit hebben OGH en De Brouwerij een verbetermaatregel doorgevoerd, maar dit heeft er niet toe geleid dat de afspraken over het toezicht voldoende werden nagekomen en het risico op weglopen werd beperkt. De inspecties verzochten daarop beide besturen om op korte termijn gezamenlijk maatregelen ter verbetering te treffen. Tijdens een daaropvolgend onaangekondigd toezicht hebben de inspecties vastgesteld dat de organisaties het merendeel van de maatregelen hadden ingevoerd en dat de sfeer, communicatie en samenwerking waren verbeterd. Een essentiële maatregel was echter niet doorgevoerd en de verantwoordelijken bleken hiervan niet op de hoogte.
Deze situatie leidde bij de inspecties tot twijfel over de verbeterkracht van de beide organisaties. Immers, de inspecties hebben tweemaal richting de beide besturen moeten interveniëren voordat OGH en De Brouwerij gezamenlijk voldoende maatregelen hadden getroffen en het risico op weglopen van de jongeren hadden beperkt.
De inspecties verwachten dat OGH en De Brouwerij binnen drie maanden via een interne audit toetsen of de verbeteringen zijn geborgd. Afhankelijk van de kwaliteit en de uitkomsten van deze audit kunnen de inspecties dit (onaangekondigd) toetsen in de praktijk.
Door: Redactie Nationale Zorggids
