De vrouw werd in februari 2011 op een gesloten inrichting in Zeist opgenomen, vanwege een ernstige depressie en psychotische verschijnselen. Zij had een afscheidsbrief geschreven en aangegeven zichzelf om het leven te willen brengen. De crisisdienst adviseerde daarom bij de opname om de vrouw binnenshuis te houden.

De vrouw vertelde een in de inrichting werkzame psychiater echter dat zij verder wilde met haar leven, waarop de psychiater concludeerde dat zij niet meer suïcidaal was. Ook zegde de psychiater de vrouw drie keer per dag onbegeleide vrijheden toe. Bij een volgende behandelaar stelde de vrouw dat ze blij was nog in leven te zijn, waarna zij nog meer vrijheden kreeg. Drie dagen later vertelde de vrouw dat zij met een vriendin zou gaan wandelen. De vriendin blijkt echter niet te bestaan en de vrouw pleegt na het verlaten van de instelling zelfmoord.

De instelling stelt in een rapport in eerste instantie dat er adequaat was gehandeld en dat de vrouw de medewerkers 'om de tuin heeft geleid'. Na een klacht van de familie meldt Altrecht de casus echter alsnog bij de inspectie en geeft daarbij toe dat de risicotaxatie verkeerd was. Na een dreiging van het onder verscherpt toezicht stellen van de instelling, heeft Altrecht een plan van aanpak opgesteld ter verbetering van suïcidepreventie, dat werd goedgekeurd door de inspectie. 

© Nationale Zorggids / Ype van Woersem