Naar aanleiding van de moord op de gehandicapte Daniëlla in 2013 onderzochten de Inspectie Jeugdzorg, Inspectie voor de Gezondheidzorg, Inspectie Veiligheid en Justitie, Inspectie van het Onderwijs en de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid de jarenlange hulpverlening aan het gezin uit Groningen. De inspecties stellen in het rapport dat de hulpverlening aan het gezin faalde. Dit melden de samenwerkende inspecties.
Vanaf het begin is in het gezin sprake van een chronische en complexe problematiek op alle leefgebieden: gezondheid, gezin, veiligheid, werk en inkomen, wonen en onderwijs. In totaal hebben zich meer dan 25 organisaties en een veelvoud aan professionals met de zorg en ondersteuning van het gezin beziggehouden.
De samenwerkende inspecties zijn van oordeel dat:
De gezamenlijke zorg en ondersteuning onvoldoende passend is geweest voor de situatie van het gezin. Er was onvoldoende oog voor de chroniciteit van de problematiek en het mijden van zorg door het gezin. Vanaf de geboorte van het eerste kind was bekend dat moeder meerdere chronische problemen had. Onvoldoende is afgewogen welke risico’s deze problematiek op zichzelf vormde voor een veilige ontwikkeling van de kinderen. Professionals hebben het geaccepteerd als moeder geen hulp wilde toelaten of adviezen niet opvolgde. Professionals zetten steeds weer in op het accepteren van vrijwillige hulp door het gezin en schalen niet op naar vormen van zwaardere zorg en ondersteuning.
De problemen van het gezin zijn niet effectief en niet in samenhang zijn aangepakt. Professionals richtten de hulpverlening voornamelijk op de eigen cliënt, de JGZ, de j-GGZ en het ziekenhuis waren vooral gericht op de medische en psychische zorgbehoefte van het gezin, de persoonlijke begeleiders van de kinderen hielden zich bezig met de individuele kinderen en de begeleiders van moeder waren gericht op de ondersteuning van moeder. Geen van de professionals had een totaalplaatje van de problemen van het gezin en van welke hulpverleners allemaal betrokken waren. Een gemeenschappelijke probleemanalyse konden zij hierdoor niet maken. Er was geen gezamenlijk plan; er was geen regisseur die het overzicht had.
Op signalen van onveiligheid voor de kinderen is onvoldoende gehandeld. Geen van de professionals hield een vinger aan de pols waar het de veiligheid van de kinderen in de thuissituatie betrof. Ook na de uithuisplaatsing van twee van de kinderen was er geen structureel zicht op de thuissituatie in de weekends, als de kinderen thuis waren. Er waren geen risicotaxaties voor de thuissituatie voor wat betreft de weekends.
© Nationale Zorggids
