Onvolledige dossiers en een gynaecoloog van het Tjongerschans in Heerenveen die haar hoogrisicopatiënt niet overdroeg aan een collega hebben er in 2017 toe geleid dat een eeneiige tweeling bij een zwangerschap van 27 weken is te komen overlijden. De meisjes hadden het tweelingtransfusiesyndroom (tts). Dit meldt NRC.
Omdat de tweeling een placenta deelden, zouden ze in een normale situatie bloed aan elkaar geven. Soms gaat de bloedstroom mis, en geeft één foetus continu bloedtransfusies aan de ander en krijgt hij andersom niets terug. De donor van de transfusies krijgt hierdoor een tekort aan bloed en verliest zijn vruchtwater, terwijl de ontvanger te veel bloed krijgt en het vruchtwater alleen maar toeneemt. Tts is niet altijd dodelijk, maar wordt het te laat opgemerkt en zijn de foetussen ernstig ziek dan overleven ze het vaak niet.
Verplichte controle
In het geval van deze tweelingzwangerschap die werd gemonitord in Tjongerschans, moest de moeder iedere twee weken verplicht op controle komen. Dit is de manier waarop ziekenhuizen controleren op tts. Op een bepaald moment in 2017 had de vaste gynaecoloog een weekje vrij, waardoor ze de tweewekelijkse controle oversloeg. Het medisch tuchtcollege berispte haar hiervoor en was duidelijk over het hebben van een vaste dokter: dat is niet meer van deze tijd.
Specialistische geboortezorg niet op orde
Uit onderzoek van NRC blijkt de specialistische geboortezorg in Heerenveen niet op orde te zijn geweest. De gynaecoloog hield onvoldoende een dossier bij en deelde haar zorgen of bevindingen niet met collega’s. De vakgroep gynaecologie aldaar had na het incident maatregelen moeten nemen, maar of dat is gebeurd is niet duidelijk. Een woordvoerder van het ziekenhuis kan daar ook geen duidelijkheid over geven. Gynaecologen beweren echter dat de tweewekelijkse controle altijd plaatsvindt en dat de berispte gynaecoloog eenmalig de fout is ingegaan.
Verder onderzoek nodig
Voor de ouders van de overleden meisjes is het verhaal nog niet voorbij. Zij willen dat de complexe en gespecialiseerde geboortezorg in Tjongerschans verder onder de loep genomen wordt. Inmiddels heeft hun advocaat contact gezocht met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). “Wellicht is het ziekenhuis niet in staat de zorg bij risicovolle meerlingzwangerschappen uit te voeren.”
Specialistisch centrum LUMC
Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is het enige nationale verwijscentrum voor tweelingen met tts. Jaarlijks behandelt het ziekenhuis 55 tweelingen met dit syndroom dat bij ongeveer 10 procent van de eeneiige tweelingen voorkomt.
Door: Nationale Zorggids
