Vorige week vertelde RTL Nieuws het verhaal van de overleden baby Luna. In maart 2014 werd zij in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) geboren, maar overleed tien dagen na de bevalling. Toen Luna’s moeder 36 weken zwanger was bleek zij een placenta te hebben die uit twee delen bestaat. Bloedvaten kunnen hierdoor anders lopen dan normaal, een riskante afwijking. Het ziekenhuis had een echo moeten maken om het verloop van de bloedvaten te bekijken, maar deze echo is nooit gemaakt. Het JBZ laat weten met de ouders mee te leven en graag met hen in gesprek wil. Dat meldt het ziekenhuis.
In een bericht op haar website meldt het ziekenhuis dat zodra er iets misgaat een procedure wordt opgestart om eventueel vermijdbaar of verwijtbaar handelen vast te stellen, omdat dat van te voren niet altijd duidelijk is. Ook in het geval van het overlijden van Luna is een onderzoek opgestart na dit te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dat het ziekenhuis het overlijden niet direct meldde als calamiteiten is te betreuren. Inmiddels heeft het JBZ haar werkwijze hierin aangepast.
Tijdens het interne onderzoek werd een externe expert aangesteld om het hartfilmpje van de ongeboren baby (CTG) te bekijken. De expert, hoogleraar in de Obstetrie, stelde vast dat er achteraf inderdaad aanwijzingen van een afwijking te zien waren. “Maar dat zal binnen de context van de bevalling zeer lastig te zien zijn geweest”, aldus het JBZ op haar website. Tijdens de de bevalling merkte de arts-assistent het zogenoemde sinusoïdaal patroon op. Dit is meegenomen bij het bepalen van het beleid tijdens de bevalling, maar op dat moment leken andere diagnoses waarschijnlijker. Uiteindelijk is alleen gekeken naar het hartfilmpje van de ongeboren baby en niet naar de afwijkende placenta.
Sinds het JBZ vorig jaar veranderingen heeft gemaakt in het beleid, wordt nu bijvoorbeeld het hartfilmpje ieder uur beschreven. Bovendien geeft het ziekenhuis extra CTG-onderwijs aan het verloskundige team. Ook voor het maken van echo is er een ander aangepast. Zodra er in het filmpje ook maar een aanwijzing is voor een sinusoïdaal patroon wordt een echo gemaakt.
Het ziekenhuis wil graag met de experts van RTL Nieuws in gesprek over de conclusies die zij hebben getrokken. Als daaruit blijkt dat de artsen toch verwijtbaar of vermijdbaar hebben gehandeld, zijn dat leerpunten voor het ziekenhuis. “En horen daar uiteraard excuses aan de ouders bij. Al beseffen we terdege dat deze het enorme leed nooit kunnen wegnemen of verzachten.”
Door: Redactie Nationale Zorggids
