In november 2017 ontvingen de inspecties een melding van een calamiteit in Noord-Brabant. Het betrof het overlijden van een baby, als gevolg van kindermishandeling. Naar aanleiding van de meldingen deden de inspectie onderzoek naar het handelen van de bij het gezin betrokken professionals en instanties, zoals de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK), William Schrikker Stichting Jeugdbescherming en Jeugdreclassering, Careyn Jeugdgezondheidszorg en ASVZ Ouder & Kind voorzieningen (ASVZ).

Instanties handelden onvoldoende

De inspecties zagen dat de RvdK een gedegen onderzoek heeft uitgevoerd en op basis daarvan een rapport opstelde met daarin de ontwikkelingsbedreigingen van de baby.William Schrikker en ASVZ zetten zich beiden intensief in voor het gezin, maar het handelen van de instanties was onvoldoende. 

Belangen van de baby genegeerd

Zo heeft William Schrikker op alle niveaus binnen de organisatie de beschikbare informatie over het gezin onvoldoende vertaald in concrete risico’s voor de baby met als gevolg ernstige tekortkomingen in het handelen. Mede hierdoor zijn de belangen van de baby in het denken en handelen onvoldoende uitgangspunt geweest. Waar ASVZ de mist in ging, was het onvoldoende centraal stellen van een veilig omgeving voor het kind en een goede samenwerkingsrelatie met de jeugdbeschermer.

Onduidelijke rol jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg-afdeling van Careyn bleek slechts zijdelings betrokken bij het gezin. Het aanbod van de jeugdgezondheidszorg aan de baby, het gezin en de ketenpartners was onbekend bij de ketenpartners.

Gezien de ernstige conclusies maken de inspecties zich met name zorgen over de verbeterkracht en het leervermogen van de Willem Schrikker Stichting. Al eerder zagen de inspecties daar namelijk tekortkomingen. Inmiddels is de raad van bestuur van de organisatie hierop aangesproken en heeft het maatregelen getroffen. Het verbetertraject wordt intensief en nauwgezet in de gaten gehouden.