Uit het onderzoek blijkt dat signalen van onveiligheid voor het kind niet altijd voldoende zijn opgepakt door de betrokken professionals en organisaties. Tegelijk concluderen de inspecties dat de aanwezige signalen snel veranderden en niet een beeld van acuut gevaar vanuit vader voor het kind gaven. Het is daarom aannemelijk dat het overlijden van het kind niet voorkomen had kunnen worden als betrokken organisaties anders hadden gehandeld.

Onderzoek naar overlijden 8-jarig meisje Maasstad Ziekenhuis

De melding van deze dramatische calamiteit was voor de inspecties aanleiding om onderzoek te doen naar het handelen van de betrokken professionals en organisaties. Heeft men voldoende oog gehad voor de veiligheid van het kind?

Naar aanleiding van het toezichtonderzoek komen de inspecties tot de conclusie dat signalen van onveiligheid voor het kind niet altijd zijn opgepakt of gedeeld met de betrokken professionals en organisaties. Ook zijn niet alle signalen zijn gedeeld met Veilig Thuis. Relevante informatie ging in de overdracht tussen de betrokken professionals en organisaties verloren. Hierdoor zijn veiligheidsrisico’s niet optimaal ingeschat. De betrokken professionals hadden ook verkeerde verwachtingen van elkaar. De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling maakt nog niet bij alle partijen onderdeel uit van de standaard werkwijze.

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

De inspecties verwachten dat de betrokken organisaties een verbeterplan opstellen voor de in het rapport genoemde aanbevelingen. De inspecties gaan in 2020 onderzoek doen naar het gebruik van de meldcode huiselijk geweld kindermishandeling bij organisaties die onder hun toezicht vallen.

Door: Nationale Zorggids

Beeld: Redactiemaasstadziekenhuis