De Oostvaarderskliniek in Almere had onvoldoende zicht op de risico’s bij het onbegeleid verlof van een tbs’er in maart 2017. De man onttrok zich tijdens het onbegeleid verlof een aantal dagen aan het toezicht en vermoordde in die periode twee mensen. De man is kort daarna aangehouden en veroordeeld voor deze ernstige misdrijven. Dit meldt Inspectie Justitie en Veiligheid.
Aanvullend onderzoek door Inspectie niet nodig
De Inspectie Justitie en Veiligheid onderschrijft de conclusies van het interne onderzoek dat is uitgevoerd onder leiding van een onafhankelijk voorzitter. Ook concludeert de Inspectie dat het rapport van de Oostvaarderskliniek gedegen, zelfkritisch en navolgbaar is en antwoord geeft op de belangrijkste vragen. Daarom is aanvullend onderzoek door de Inspectie niet nodig.
Uit het onderzoek blijkt dat de tbs’er onder het toezicht uit kon komen tijdens zijn onbegeleid verlof door een samenloop van een aantal tekortkomingen in het resocialisatieproces. Zo is er in dit geval te weinig aandacht geweest voor het individuele risicomanagement en is de fasering van de verlofverlening in het resocialisatietraject te snel ingezet. Daarnaast zijn verschillende eerdere gebeurtenissen met deze patiënt niet scherp genoeg met elkaar in verband gebracht, terwijl dat mogelijk tot een andere beoordeling van de patiënt zou hebben geleid.
Inspectie volgt verbeteringen kliniek
Op basis van de resultaten en aanbevelingen uit het onderzoek heeft de kliniek een plan van aanpak opgesteld met daarin acht verbetermaatregelen. De Oostvaarderskliniek is inmiddels hard aan de slag met het doorvoeren van de noodzakelijke verbeteringen. De Inspectie zal medio 2018 opnieuw een bezoek brengen aan de kliniek om het plan van aanpak te monitoren en de verbetermaatregelen uit het plan van aanpak te toetsen.
Validatieonderzoek door de Inspectie
Als een incident heeft plaatsgevonden in een instelling – of onder verantwoordelijkheid van een instelling – zijn zij in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor het onderzoek. De Inspectie Justitie en Veiligheid controleert vervolgens deze onderzoeken en oordeelt of ze kritisch en nauwkeurig zijn uitgevoerd, en of ze daadwerkelijk antwoord geven op de onderzoeksvragen. Ook beoordeelt zij of de instelling lessen trekt en aan de slag gaat met verbeterpunten. In sommige gevallen kan de Inspectie zelf ook nog onderzoek doen.
Door: Redactie Nationale Zorggids
