De samenwerkende inspecties hebben een reconstructie gemaakt van de zorg en ondersteuning aan het gezin, van de geboorte van het kind tot aan het overlijden. De inspecties zijn van oordeel dat de professionals gezamenlijk de veiligheid van het kind onvoldoende als prioriteit hebben gesteld. De hulpvraag van de moeder (die zorgmijdend was) was leidend voor de zorg en ondersteuning en niet de professionele afweging of het kind gezond en veilig kon opgroeien. De professionals hebben niet gehandeld op basis van een volledige, gezamenlijke probleemanalyse en evenmin kwamen zij gezamenlijk tot een sluitende aanpak voor het gezin.

De inspecties hebben op grond van hun onderzoek verbeterpunten geformuleerd voor gemeente, organisaties en samenwerkingsverbanden die een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben voor de samenhangende hulpverlening aan kwetsbare gezinnen. Daarnaast zijn specifieke verbeterpunten aangegeven voor elke betrokken organisatie.

De inspecties vragen partijen in de gemeente Heerlen om verbeteringen in gang te zetten om knelpunten weg te nemen en de veilige ontwikkeling van kinderen in kwetsbare gezinnen te borgen. De inspecties zullen het verbetertraject het komende jaar blijven volgen. Naast de gemeente Heerlen is het rapport tevens van belang voor alle andere gemeenten omdat het aangrijpingspunten biedt voor het ontwikkelen van een meer integrale benadering van zorg en ondersteuning van kwetsbare gezinnen.

De zevenjarige jongen genaamd Papillon werd maart vorig jaar dood gevonden in het appartement van zijn moeder. Het Openbaar Ministerie stelde vast dat de moeder haar kind heeft gewurgd. Na zijn dood werd al snel duidelijk dat diverse hulpinstanties hadden gefaald. Nog twee dagen voor het overlijden van Papillon kwam een crisisteam van Mondriaan langs, nadat de vader bij jeugdzorg aan de bel had getrokken.

© Nationale Zorggids