Verklein verschil vergoeding

Laten we beginnen met de rechter die onlangs vaststelde dat er een maximaal verschil van 500 euro mag zitten tussen alle gecontracteerde en ongecontracteerde zorg. Patiënten krijgen nu soms rekeningen met daarop duizenden euro’s die zij zelf moeten betalen, maar de uitspraak van de rechter legt nu vast dat de rekening hoe dan ook maximaal 500 euro mag zijn. Definitief is de uitspraak nog niet, want de gedupeerde, in dit geval Achmea, is in hoger beroep gegaan. Mocht een andere rechter ook dan oordelen dat zorgverzekeraars niet zoveel geld mogen vragen van verzekerden, dan moet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) actie ondernemen, vinden experts.

Nu zijn afspraken hierover vaak vastgelegd in een contract tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Daarin staat een maximaal te declareren zorgbedrag. Tarieven van gecontracteerde aanbieders worden 100 procent vergoed. Verzekeraars benadelen niet-gecontracteerde zorgaanbieders met een aantal extra regels en lagere vergoeding.

Wanneer heb je recht op gecontracteerde zorg?

Verzekerden met een restitutiepolis hebben volledige keuzevrijheid en kunnen dus zelf kiezen bij welke arts, welk ziekenhuis of welke instelling zij behandeld willen worden. De restitutiepolis is iets duurder dan de natura- of budgetpolis, maar je krijgt er ook meer voor terug. Mensen met een budget- of naturapolis hebben namelijk alleen recht op volledige vergoeding van zorg bij een zorgverlener waarmee de verzekeraar een contract heeft afgesloten. Kies je er dan toch voor om met een andere zorgverlener in zee te gaan, dan moet alsnog (ongeveer) 75 procent van de zorg vergoed worden, zo luidde de uitspraak van een rechter. Een lager percentage vergoeding kan eigenlijk alleen maar voordelig uitwerken voor de verzekerde, omdat een te lage vergoeding een hinderpaal vormt. Zo zal een rechter in ieder geval veelal oordelen.

Officieel hangt de vergoeding die je voor zorg krijgt af van de type zorgpolis die je hebt. Zorgwijzer.nl legt het als volgt uit:

Heb je een beperkte naturapolis, ofwel een budgetpolis, dan krijgt je tussen de 65 en 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed.

Bij een naturapolis krijg je tussen de 50 en 80 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed en een combinatiepolis doet dat tussen de 70 en 100 procent. Wie een restitutiepolis heeft, krijgt altijd 100 procent vergoed.

Hinderpaalcriterium

Voordat we verder gaan, leggen we het hinderpaalcriterium uit. Een begrip dat van groot belang is in bovenstaand verhaal en het vervolg van dit artikel. Het hinderpaalcriterium ligt vastgelegd in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en garandeert in principe de keuzevrijheid van verzekerden. Er is namelijk sprake van een hinderpaal als een verzekeraar zo’n lage vergoeding geeft voor zorg bij een ongecontracteerde aanbieder dat de verzekerde die zorgverlener aan zich voorbij moet laten gaan. Het beschermt niet alleen de verzekerde, maar ook de niet-gecontracteerde zorgaanbieder en zodoende ook zorgverleners in het buitenland. Rechters zullen meestal oordelen dat er sprake is van een hinderpaal als de verzekeraar minder dan 75 procent van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoedt.

Het probleem dat nu speelt is echter dat verzekeraars die 75 procent niet baseren op het gemiddelde tarief, maar op een zelf verzonnen tarief - aldus televisieprogramma Radar - waardoor verzekerden alsnog een fikse rekening op de mat kunnen krijgen. Of misschien is het wel gebaseerd op het gemiddelde tarief, maar niemand weet wat de hoogte daarvan is.

André Rouvoet van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) was afgelopen zondag te gast bij Radar om één en ander toe te lichten. Hij adviseert mensen bij hun zorgaanbieder na te gaan of deze een contract heeft met een zorgverzekeraar. Verzekerden zouden ook altijd met hun zorgverzekeraar zelf moeten bellen om vooraf een duidelijk beeld te krijgen van de zorgkosten bij een ongecontracteerde zorgverlener. Rouvoet vindt het deels de verantwoordelijkheid van de verzekerde als hij naar een zorgaanbieder zonder contract gaat. Tegelijkertijd heeft ook de aanbieder de plicht om te melden dat aan de benodigde behandeling een prijskaartje hangt.

Duidelijkheid over het gemiddelde gecontracteerde tarief kon Rouvoet echter niet verschaffen. “Zorgverzekeraars contracteren heel veel aanbieders en die hebben daar zicht op. Maar ze vertellen natuurlijk niet op de website wat het gemiddelde is, omdat je dan weet dat als je dat aan aanbieders vertelt, zij daarover gaan onderhandelen.” Hij benadrukt dat zorgverzekeraars tijdens de onderhandelingen met zorgverleners zo scherp mogelijke prijzen willen afspreken om te voorkomen dat de zorgpremie het volgende jaar weer omhoog gaat. Verzekerden die willen weten wat ze moeten betalen, kunnen telefonisch bij hun verzekeraar een indicatie opvragen.

Ongecontracteerde zzp’ers komen op voor hun rechten

Overigens deed een andere rechter onlangs ook een opvallende uitspraak in een zaak die was aangespannen door ongecontracteerde zzp’ers tegen Zilveren Kruis. De rechter wil dat de zorgverzekeraar nogal wat aanpassingen doet in zijn beleid omtrent ongecontracteerde zorg.

De stichting spande het kort geding aan omdat niet-gecontracteerde zorg (veelal zzp’ers) niet voldoende vergoed worden en dit oneerlijke concurrentie op de markt in de hand werkt. Zilveren Kruis stelt strenge eisen aan het samen werken met aanbieders zonder contract. Nu Stichting ZorgRecht in het gelijk is gesteld, moet de verzekeraar onder meer de machtigingseis intrekken, mag het geen cessieverbod meer voeren en moet het in het vervolg de proceskosten betalen.

Zilveren Kruis laat weten in hoger beroep te gaan omdat het cessieverbod en de machtigingseis fraude in de wijkverpleging moet tegengaan. 

Door: Redactie Nationale Zorggids