De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelt het operatief proces van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk onder verscherpt toezicht. Omdat niet voldaan werd aan een aantal veiligheidsnormen en richtlijnen, was de veiligheid van de patiënt in het operatieve proces onvoldoende gegarandeerd.
Tekortkomingen
Tijdens een onaangekondigd bezoek aan het operatiekamercomplex van het ziekenhuis constateerde de inspectie ernstige tekortkomingen. De inspectie observeerde tijdens het inspectiebezoek een aantal operaties en inspecteerde de operatiekamers, de 'holding' (voorbereidende ruimte voor een operatiekamer), de verkoeverafdeling (uitslaapkamer) en controleerde patiëntendossiers en protocollen. Daarbij vielen de volgende zaken op:
- Veiligheidschecks in het operatief proces ontbraken of werden onvolledig uitgevoerd. Het gaat dan om de noodzakelijke "time out" voordat de operatie begint en de dubbelcheck van medicatie. Dit zijn essentiële voorwaarden voor veilige operatieve zorg.
- Het anesthesiegeneesmiddel propofol werd niet volgens de veiligheidsvoorschriften gebruikt. Dit geeft een niet aanvaardbaar risico op besmetting van de patiënt.
- Overdracht van patiënten van holding naar operatiekamer (OK), van OK naar verkoeverafdeling en van verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling dient plaats te vinden volgens een vast protocol. Dat was niet het geval, waardoor deze overdracht niet voldeed aan de veiligheidseisen.
- Het gedrag van het personeel op de operatiekamers was niet volgens de richtlijnen om infecties bij patiënten te voorkomen. Zo ontbrak het op de OK aan discipline, bijvoorbeeld op het gebied van kledingvoorschriften. Ook was het aantal deurbewegingen tijdens operaties onnodig groot. Er ontbrak een cultuur om elkaar hierop aan te spreken.
Maatregelen door ziekenhuis
De Raad van Bestuur en het medisch stafbestuur van het ziekenhuis herkennen en erkennen de constateringen van de inspectie. De Raad van Bestuur heeft onmiddellijk een aantal verbeteringen doorgevoerd om de veiligheid voor de patiëntenzorg te kunnen garanderen, zoals de "time out" procedure, dubbelcheck van medicatie en beleid rond het gebruik van propofol. De Raad van Bestuur heeft ook een plan van aanpak opgesteld om voor 1 maart aan alle normen te voldoen. Inmiddels zijn deze afspraken ook met alle OK-artsen en medewerkers doorgesproken en zijn deze niet meer vrijblijvend.
Door deze maatregelen voldoet de patiëntenzorg nu aan de noodzakelijke veiligheidsvoorwaarden. Daarom heeft de IGZ het uitvoeren van operaties niet hoeven stop te zetten.
Verscherpt toezicht
De inspectie heeft wel besloten het operatief proces van dit ziekenhuis onder verscherpt toezicht te stellen. Reden daarvoor is dat de Raad van Bestuur, inclusief het medisch stafbestuur, haar verantwoordelijkheid voor dit risicovolle zorgproces tot voor kort onvoldoende had genomen. De normen voor veilige operatieve zorg zijn al lang bekend; de inspectie heeft de ziekenhuizen in september 2009 en april 2010 geïnformeerd welke toezichtnormen de IGZ hanteert en op welke wijze zij deze zal handhaven. De Raad van Bestuur gaf in 2008 aan de inspectie aan de aanbevelingen uit de IGZ-rapporten over het operatief proces te zullen implementeren.
De komende tijd gaat de inspectie de vorderingen van het ziekenhuis zeer nauwlettend volgen via een aantal onaangekondigde bezoeken. De inspectie heft het verscherpt toezicht op als deze toezichtbezoeken laten zien dat artsen en medewerkers in het operatieve proces zich houden aan de vereiste veiligheidsnormen en richtlijnen en dat volledig en blijvend aan den normen wordt voldaan, inclusief verantwoording aan de Raad van Bestuur.
Meerjarig inspectieprogramma naar operatief proces
De inspectie bracht dit bezoek in het kader van een groot onderzoek naar het gehele operatieve proces (het traject vóór, tijdens en na de operatie) dat zij in 2010 en 2011 doet bij een steekproef van de Nederlandse ziekenhuizen. Dit onderzoek is een vervolg op de inspectieonderzoeken uit 2007, 2008 en 2009 naar alle fasen van het operatieve proces. Deze onderzoeken vormden aanleiding voor de wetenschappelijke verenigingen van de Orde van Medisch Specialisten om de richtlijnen 'Preoperatief traject' (het proces voorafgaand aan de operatie) en 'Voorkomen van onbedoeld achterblijven operatiemateriaal' uit te brengen. Alle ziekenhuizen kennen deze richtlijnen en moeten hier in het belang van een veilige patiëntenzorg naar handelen. Wanneer de inspectie constateert dat dit niet het geval is, treedt zij handhavend op.
Tekortkomingen
Tijdens een onaangekondigd bezoek aan het operatiekamercomplex van het ziekenhuis constateerde de inspectie ernstige tekortkomingen. De inspectie observeerde tijdens het inspectiebezoek een aantal operaties en inspecteerde de operatiekamers, de 'holding' (voorbereidende ruimte voor een operatiekamer), de verkoeverafdeling (uitslaapkamer) en controleerde patiëntendossiers en protocollen. Daarbij vielen de volgende zaken op:
- Veiligheidschecks in het operatief proces ontbraken of werden onvolledig uitgevoerd. Het gaat dan om de noodzakelijke "time out" voordat de operatie begint en de dubbelcheck van medicatie. Dit zijn essentiële voorwaarden voor veilige operatieve zorg.
- Het anesthesiegeneesmiddel propofol werd niet volgens de veiligheidsvoorschriften gebruikt. Dit geeft een niet aanvaardbaar risico op besmetting van de patiënt.
- Overdracht van patiënten van holding naar operatiekamer (OK), van OK naar verkoeverafdeling en van verkoeverafdeling naar de verpleegafdeling dient plaats te vinden volgens een vast protocol. Dat was niet het geval, waardoor deze overdracht niet voldeed aan de veiligheidseisen.
- Het gedrag van het personeel op de operatiekamers was niet volgens de richtlijnen om infecties bij patiënten te voorkomen. Zo ontbrak het op de OK aan discipline, bijvoorbeeld op het gebied van kledingvoorschriften. Ook was het aantal deurbewegingen tijdens operaties onnodig groot. Er ontbrak een cultuur om elkaar hierop aan te spreken.
Maatregelen door ziekenhuis
De Raad van Bestuur en het medisch stafbestuur van het ziekenhuis herkennen en erkennen de constateringen van de inspectie. De Raad van Bestuur heeft onmiddellijk een aantal verbeteringen doorgevoerd om de veiligheid voor de patiëntenzorg te kunnen garanderen, zoals de "time out" procedure, dubbelcheck van medicatie en beleid rond het gebruik van propofol. De Raad van Bestuur heeft ook een plan van aanpak opgesteld om voor 1 maart aan alle normen te voldoen. Inmiddels zijn deze afspraken ook met alle OK-artsen en medewerkers doorgesproken en zijn deze niet meer vrijblijvend.
Door deze maatregelen voldoet de patiëntenzorg nu aan de noodzakelijke veiligheidsvoorwaarden. Daarom heeft de IGZ het uitvoeren van operaties niet hoeven stop te zetten.
Verscherpt toezicht
De inspectie heeft wel besloten het operatief proces van dit ziekenhuis onder verscherpt toezicht te stellen. Reden daarvoor is dat de Raad van Bestuur, inclusief het medisch stafbestuur, haar verantwoordelijkheid voor dit risicovolle zorgproces tot voor kort onvoldoende had genomen. De normen voor veilige operatieve zorg zijn al lang bekend; de inspectie heeft de ziekenhuizen in september 2009 en april 2010 geïnformeerd welke toezichtnormen de IGZ hanteert en op welke wijze zij deze zal handhaven. De Raad van Bestuur gaf in 2008 aan de inspectie aan de aanbevelingen uit de IGZ-rapporten over het operatief proces te zullen implementeren.
De komende tijd gaat de inspectie de vorderingen van het ziekenhuis zeer nauwlettend volgen via een aantal onaangekondigde bezoeken. De inspectie heft het verscherpt toezicht op als deze toezichtbezoeken laten zien dat artsen en medewerkers in het operatieve proces zich houden aan de vereiste veiligheidsnormen en richtlijnen en dat volledig en blijvend aan den normen wordt voldaan, inclusief verantwoording aan de Raad van Bestuur.
Meerjarig inspectieprogramma naar operatief proces
De inspectie bracht dit bezoek in het kader van een groot onderzoek naar het gehele operatieve proces (het traject vóór, tijdens en na de operatie) dat zij in 2010 en 2011 doet bij een steekproef van de Nederlandse ziekenhuizen. Dit onderzoek is een vervolg op de inspectieonderzoeken uit 2007, 2008 en 2009 naar alle fasen van het operatieve proces. Deze onderzoeken vormden aanleiding voor de wetenschappelijke verenigingen van de Orde van Medisch Specialisten om de richtlijnen 'Preoperatief traject' (het proces voorafgaand aan de operatie) en 'Voorkomen van onbedoeld achterblijven operatiemateriaal' uit te brengen. Alle ziekenhuizen kennen deze richtlijnen en moeten hier in het belang van een veilige patiëntenzorg naar handelen. Wanneer de inspectie constateert dat dit niet het geval is, treedt zij handhavend op.
