De medische staf handelde volgens de inspectie niet zoals mag worden verwacht. "Hierdoor kon een cultuur blijven bestaan waarin persoonlijke belangen, conflicten en slechte communicatie dominant waren." De kwaliteit van de zorg leed hier volgens de inspectie onder.

Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid concludeert dat de zorg onder de maat was door grote interne problemen, meldt RTV Rijnmond op basis van een conceptversie van het rapport. De definitieve versie verschijnt in de loop van dinsdagochtend. De inspectie en de onderzoeksraad concluderen dat de vele specialismen in het ziekenhuis als eilanden functioneerden. Hierdoor was geen sprake van samenhangende zorg. De zorg die op de afdeling cardiologie werd verleend was volgens de inspectie 'niet verantwoord'.

Vorig jaar kwam aan het licht dat er ongebruikelijk veel doden in het ziekenhuis vallen. Het ziekenhuis werd onder verscherpt toezicht gesteld en de afdeling cardiologie werd gesloten. Het verscherpte toezicht heeft de situatie volgens de inspectie verbeterd. Omdat het een klein ziekenhuis is met weinig middelen, was het volgens de inspectie moeilijk om de situatie te verbeteren. Door de inzet van de medewerkers zou dit toch zijn gelukt. Het verscherpt toezicht werd in mei beëindigd. Een maand later werd het ziekenhuis, dat al langere tijd in zwaar weer verkeerde, failliet verklaard.

Het ziekenhuis in Spijkenisse werd toen overgenomen door drie ziekenhuizen uit de regio. Dankzij de doorstart onder de naam Spijkenisse Medisch Centrum kon een groot deel van het personeel aan de slag blijven. Die werken aan een nieuwe aanpak waarbij het ziekenhuis alleen op werkdagen open is voor korte en planbare behandelingen. Om er zeker van te zijn dat de taken veilig worden overgedragen, werd het ziekenhuis weer onder toezicht gesteld. Dat duurt in ieder geval tot deze maand. Het nieuwe toezicht gaat gepaard met onaangekondigde bezoeken.