Van de onderzochte patiënten bleek het overlijden bij een op de elf mede door de behandeling te zijn veroorzaakt. Bij 55 patiënten werd 'duidelijke' schade vastgesteld, bij 65 anderen was dat 'mogelijk'. Bij een groot deel was de schade te voorkomen geweest, denkt de commissie.

Verder ging bij de zorgverlening rond het levenseinde veel mis. Zo werden 'onvolkomen' behandelmethodes toegepast en werden patiënten niet altijd ingelicht. Het ziekenhuis was tevens onnauwkeurig in de registratie van dossiers. De commissie spreekt van medische dossiers van 'twijfelachtige kwaliteit'.

Het Spijkenisser ziekenhuis deed het qua sterftecijfers echter niet slechter dan vergelijkbare ziekenhuizen, zo concludeert de commissie. De gezondheidsschade die patiënten opliepen wijkt niet af van het landelijk gemiddelde. Ook de afdeling cardiologie deed het niet slechter dan andere afdelingen.

"Je kunt zeggen dat er met dat ziekenhuis niets aan de hand is in vergelijking met de rest van Nederland", zegt de voorzitter van de commissie, hoogleraar Sven Danner, tegen Nieuwsuur. "Maar je kunt ook zeggen, in dit type ziekenhuizen is er nog veel schade door de zorg aanwezig, die ook tot overlijden leidt en het is hoog tijd dat daar verbetering in komt."

Het Ruwaard werd vorig jaar november onder verscherpt toezicht gesteld toen bekend was geworden dat de sterftecijfers op de verpleegafdeling cardiologie in 2010 hoger lagen dan gemiddeld. De cardiologen, die mogelijk fouten hebben gemaakt, moesten hun werkzaamheden neerleggen en de afdeling cardiologie werd gesloten.

Uiteindelijk zorgde de affaire voor het faillissement van het ziekenhuis afgelopen juni. Het Ruwaard maakte daarna een doorstart onder de naam Spijkenisse Medisch Centrum.