Ondanks ongevallendekking bij Zorg en Zekerheid moet vrouw zelf betalen

In december 2022 valt een vrouw dusdanig naar, dat een tandarts haar gebit moet herstellen. Ze heeft namelijk een breuk in de wortel van haar kies, waarvoor zij een implantaat en bijbehorende opbouw nodig heeft. Ondanks dat de vrouw een ongevallendekking heeft afgesloten bij zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid, weigert deze de kosten te vergoeden. De vrouw is het daar niet mee eens en klopt aan bij de Geschillencommissie voor Zorgverzekeringen. Deze geeft de zorgverzekeraar echter grotendeels gelijk. Dit meldt de Telegraaf. 

Voordat de tandarts de vrouw kan helpen, moet zij een machtiging krijgen voor tandheelkundige hulp na een ongeval. Haar verzekeraar weigert haar deze machtiging te geven, omdat ze ondanks haar aanvullende verzekeringen voor bepaalde handelingen uitgesloten wordt voor vergoeding. Dit is ook het geval voor het implantaat dat ze nodig heeft en de opbouw.

Duidelijke polisvoorwaarden

Ze stapt naar de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om haar gelijk te halen, maar helaas stuit ze daar ook op weerstand. In de polisvoorwaarden is namelijk duidelijk opgenomen dat een implantaat niet onder de dekking van de aanvullende ongevallenverzekering van Zorg en Zekerheid valt. Omdat het in de voorwaarden staat, is er voldoende communicatie richting de verzekerde geweest, vindt de commissie. De zorgverzekeraar is dus niet verantwoordelijk voor de kosten van het implantaat. Maar voor de kosten voor de opbouw voor het implantaat, moet Zorg en Zekerheid wel opdraaien. Daarover staat namelijk niets in de verzekeringsdocumenten. Als de vrouw er alsnog voor kiest om voor het implantaat zelf te betalen, moet de verzekeraar in zijn buidel tasten voor de opbouw.

Door: Nationale Zorggids / Johanne Levinsky