Slachtoffers meldden over de jaren voor 1970 fysiek en psychisch geweld dat vooral uitgeoefend werd door groepsleiding en pleegouders. Na 1970 verschuift dit naar meer fysiek geweld van pupillen onderling. Het psychisch geweld blijft ook in die periode aanwezig. Ook in de meest recente periode vinden veel betrokkenen - jeugdigen en groepsleiding - het klimaat nog onveilig. 

 

De commissie schat op basis van representatief onderzoek dat 1 op de 10 personen die ooit in de jeugdzorg verbleven, vaak tot zeer vaak geweld meemaakte. Geweld in pleeggezinnen kwam minder voor dan in instellingen. 

 

Strenge tucht werd lange tijd gezien als de manier om onmaatschappelijkheid en moreel verval van kinderen te bestrijden. Er was te weinig geld voor geschikt personeel. Onvoldoende professionaliteit (bijv. opleiding en methodieken) blijkt een belangrijke oorzaak van geweld, evenals het bij elkaar plaatsen van grote groepen kwetsbare kinderen. 

 

Doorgaans werd bij geweld niet ingegrepen. Pupillen konden of durfden niet over geweld te praten. Als er sprake was van geweld konden ze vrijwel bij niemand terecht. Het uitgangspunt was dat de verantwoordelijkheid bij de particuliere instellingen lag. Uit het onderzoek komt naar voren dat de overheid, - uitgezonderd bij grote calamiteiten-, nauwelijks op signalen van geweld reageerde.

 

De commissie doet verschillende aanbevelingen. In de eerste plaats is het van belang dat het kabinet en de verschillende brancheorganisaties in de jeugdzorg erkennen dat te weinig is gedaan om geweld te voorkómen en te doen ophouden. De commissie pleit ervoor dat de lotgenotenorganisaties de komende jaren ruimhartig worden ondersteund. Ook is het volgens de Commissie van belang dat het hulpaanbod voor slachtoffers van geweld in de jeugdzorg verbetert.

 

Andere aanbevelingen zijn erop gericht de jeugdzorg in de toekomst veiliger te maken. Daartoe moeten plaatsingen in gesloten instellingen zoveel mogelijk worden voorkomen, de groepsgrootte worden verkleind, en moeten jongeren toegang krijgen tot onafhankelijke vertrouwenspersonen. Het toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd zou meer veldbezoeken en gesprekken met kinderen en jongeren moeten omvatten, waarbij geweld een vast gespreksthema is. De commissie stelt ten slotte voor dat de Kinderombudsman toezicht houdt op de daadwerkelijke implementatie van deze aanbevelingen.