Zorgverzekeraars moeten wachttijd verkorten voor aanvragen wijkverpleging

Zorgverzekeraars kunnen vaak sneller reageren als verzekerden en/of aanvragers om toestemming vragen voor wijkverpleging van een aanbieder zonder contract met die verzekeraar. Ook komen lange doorlooptijden voor bij aanvragen voor een persoonsgebonden budget (pgb) uit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit meldt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). 

De aanleiding voor dit onderzoek waren verschillende signalen van burgers en zorgprofessionals. De NZa constateert dat lange doorlooptijden veelvuldig voorkomen bij zorgverzekeraars. Mogelijk oorzaken zijn een niet-compleet ingediende aanvraag, beperkte capaciteit bij de zorgverzekeraar om aanvragen af te handelen of onduidelijke communicatie en registratie door verzekeraars.

Machtiging aanvragen

Voordat een verzekerde gebruik kan maken van een zorgaanbieder zonder contract met hun zorgverzekeraar, moet hij of zij toestemming vragen (machtiging) aan hun verzekeraar. Anders krijgen ze de zorg niet vergoed. Zorgverzekeraars kunnen dan het gepast gebruik van de zorg inschatten, bijvoorbeeld op basis van het zorgplan en de indicatiestelling. Als verzekerden zelf zorg willen inkopen, kunnen ze hiervoor een pgb bij hun verzekeraar aanvragen.

Lange doorlooptijden onacceptabel 

Verzekerden kunnen nadeel ondervinden van te lang wachten op zorg en daarom zijn lange doorlooptijden voor ongecontracteerde wijkverpleging of pgb onacceptabel. Vooral in tijden van corona is het van groot belang dat de doorstroming vanuit andere vormen van zorg goed verloopt. Bijvoorbeeld als patiënten pas uit het ziekenhuis naar huis kunnen als wijkverpleging geregeld is. Een kwalitatief goed en complete aanvraag is een belangrijke voorwaarde voor een snelle doorlooptijd. Daarnaast is snelle, zorgvuldige afhandeling door de zorgverzekeraar en duidelijke communicatie richting de verzekerde en/of aanvrager belangrijk zodat deze weet waar hij of zij aan toe is.

Gecontracteerd aanbod

Enkele aanbevelingen aan zorgverzekeraars zijn: zorg voor een uitgebreid gecontracteerd aanbod wijkverpleging en maak de voordelen hiervan kenbaar onder verzekerden. Daarnaast moet er voldoende capaciteit zijn bij de verzekeraars om de machtigingsaanvragen voor ongecontracteerde zorg en aanvragen voor pgb’s binnen redelijke termijn af te handelen. Een doorlooptijd van vijf werkdagen vindt de NZa redelijk als vuistregel bij correct ingediende aanvragen voor ongecontracteerde wijkverpleging. Voor de aanvragen van pgb’s is door verzekeraars een gezamenlijk termijn afgesproken van 6 weken. De NZa benadrukt het belang van het helder communiceren van de processtappen, verwachtingen en termijnen.

Door: Nationale Zorggids